i-base

Preguntas y Respuestas sobre el estudio PARTNER: Cómo interpretar el resultado de cero transmisiones

CERO graphicEl siguiente cuestionario está relacionado con el estudio PARTNER que fue publicado en la edición del 12 de julio de 2016 de Journal of the American Medical Association (JAMA), cuya versión completa está disponible de forma gratuita. A continuación se ofrece el informe técnico realizado por HTB de este estudio.

In Inglés / In English

¿Qué es el estudio PARTNER?

Se trata de un gran estudio internacional, dirigido a determinar el riesgo de transmisión del VIH cuando la carga viral es indetectable gracias al tratamiento antirretroviral.

¿Quién participó?

El estudio contó con la participación de 1.166 parejas donde uno de los miembros tiene VIH y toma terapia antirretroviral mientras el otro es seronegativo. Para participar en este estudio las parejas ya tenían que estar practicando sexo sin condón.

En el estudio participaron tanto parejas gais como heterosexuales y la media de edad fue de 40 años.

¿Cuánto tiempo habían estado manteniendo sexo sin condón estas parejas?

Hubo un interesante periodo de tiempo en que estas parejas ya estaban manteniendo sexo sin condón. En promedio esto fue así:

  • 1,5 años en el caso de parejas gais (Rango intercuartil [IQR]: 0,5 – 3,5)
  • 2,8 años en el caso de las parejas heterosexuales donde la mujer tenía el VIH (IQR: 0,6 – 7,5)
  • 3,6 años en el caso de las parejas heterosexuales donde el hombre tenía el VIH (IQR: 0,7 – 11,4)

El valor de IQR entre paréntesis se refiere al rango que comprende el 50% central en cada grupo.

De este modo, el 25% de las parejas gais habían mantenido relaciones sin preservativo durante al menos 6 meses. Igualmente, el 25% de las parejas heterosexuales donde el hombre era el que tenía el VIH tuvieron sexo sin condón durante más de 11 años.

¿Cuánto tiempo llevaban las personas seropositivas tomando tratamiento antirretroviral?

Se consideró que este dato era importante porque cuanto más tiempo haya estado tomando el tratamiento la persona con VIH probablemente más baja será su carga viral. También cuanto más tiempo haya tenido una persona una carga viral indetectable, menor será el riesgo de un rebote viral.

De nuevo se observaron algunas diferencias entre los grupos. Los voluntarios habían estado tomando terapia antirretroviral aproximadamente:

  • 4,8 años en el caso de los hombres gais (IQR: 1,9 – 11,4).
  • 7,5 años en el caso de las mujeres heterosexuales (IQR: 3,3 – 14,2).
  • 10,6 años en el caso de los hombres heterosexuales (IQR: 4,3 – 15,6).

¿Cuándo se llevó a cabo el estudio?

La inscripción se realizó entre septiembre de 2010 y mayo de 2014. Los resultados preliminares se publicaron en febrero de 2014, antes de finalizar el estudio y los resultados finales se presentaron en julio de 2016.

Hay una extensión del estudio, denominada PARTNER 2, que aún sigue en marcha, únicamente con hombres gais. Su objetivo es obtener una cantidad equivalente de datos procedentes de hombres gais como los disponibles de parejas heterosexuales.

¿Dónde se hizo el estudio?

Se trata de un estudio europeo que se realizó en 75 centros de 14 países (cuyo listado está disponible en el sitio web de PARTNER).

El ensayo PARTNER 2 aún está inscribiendo parejas gais.

¿Cuáles fueron los principales resultados del estudio PARTNER?

El hallazgo principal fue que no hubo ninguna transmisión de VIH de un miembro a otro de la pareja. Esto se determinó después de que las parejas mantuvieran aproximadamente 58.000 encuentros sexuales sin preservativo.

Cabe señalar que para incluido en los resultados la carga viral debía haber sido indetectable en la analítica más reciente. En el estudio se definió ‘indetectable’ como tener una carga viral inferior a 200 copias/mL.

Los resultados no se vieron afectados por otras infecciones de transmisión sexual (ITS). Tampoco estuvieron influidos por las subidas temporales de carga viral (blips) que probablemente se produjeron entre una prueba y otra de carga viral.

¿Cómo supo el estudio de la existencia de esos riesgos?

Todos los participantes proporcionaron un diario detallado acerca de sus vidas sexuales. Esto permitió que se pudieran estudiar diversos tipos de riesgo.

Por ejemplo, se cuenta con buenos detalles de cuántas veces eyacularon los hombres con VIH en las relaciones por vía vaginal o anal (ya que esto representan los riesgos más altos).

¿Cuál es la novedad en los resultados publicados?

Los estudios preliminares fueron revelados en una conferencia en 2014. Los nuevos resultados incluyen un mayor periodo de seguimiento, y se registraron 58.000 exposiciones por relaciones sexuales sin condón (frente a las 45.000 recogidas en el informe de 2014).

Los nuevos resultados también han sido extensamente revisados por otros expertos y se han publicado en uno de los diarios médicos más importantes del mundo.

El estudio reportó CERO transmisiones del VIH (procedentes de la pareja seropositiva en el estudio).

¿Qué tiene de especial PARTNER comparado con otros estudios de transmisión?

La mayor parte de los estudios solo informan de riesgos relativos. Por ejemplo, comparando el riesgo de transmisión cuando se toma terapia antirretroviral y cuando no.

PARTNER también fue capaz de calcular los riesgos reales de diferentes prácticas sexuales.

Es importante señalar que todos los riesgos calculados fueron cero, incluyendo los de las prácticas de mayor riesgo, donde el hombre seropositivo eyaculó dentro de su pareja seronegativa.

Estos hallazgos proceden de 58.000 relaciones sexuales sin condón.

¿Cuantas personas adquirieron el virus a través de su pareja?

CERO. No se registró ninguna transmisión en las parejas donde la persona con el VIH tenía una carga viral indetectable.

¿Hubo otras transmisiones del VIH?

Si. Once personas se infectaron del VIH durante el estudio (10 hombres gais y 1 persona heterosexual). En prácticamente todos los casos, estas personas admitieron haber tenido relaciones sexuales con alguien más que su pareja principal.

Aproximadamente el 33% de las parejas gais y el 4% de las parejas heterosexuales mantenían una relación abierta.

Es importante señalar que ninguna de estas transmisiones estuvo relacionada con su pareja seropositiva principal del estudio.

¿Cómo se puede demostrar que la transmisión no procedió de la pareja seropositiva en el estudio?

Existen unas pruebas especializadas, denominadas análisis filogenéticos, que permiten comparar virus de diferentes tipos procedentes de distintas personas. Si la estructura genética del nuevo virus es muy diferente de la del virus de su pareja se demuestra que no están relacionados, sino que proviene de fuera de la relación principal.

Estos resultados fueron revisados por expertos independientes y son una parte fundamental del estudio. Todos estos expertos estuvieron de acuerdo en que las transmisiones no estaban conectadas, incluso después de realizar los análisis de varios modos.

¿Qué significa el ‘intervalo de confianza del 95%?

Los resultados del estudio en general tienen que considerar la posibilidad de que el resultado real podría no haber sido visto en el estudio. Por ejemplo, si se habrían observado resultados diferentes en el caso de que el estudio hubiera continuado durante más tiempo o si se hubieran inscrito más personas.

El rango de los posibles resultados, cuando se toman en cuenta otros factores, se llama el intervalo de confianza (o IC).

El IC95% es el rango de resultados dentro del cual los investigadores consideran que hay muchas probabilidades de que se encuentre el resultado verdadero. El rango completo sería un IC100%, lo que significa que todavía hay una posibilidad de que el resultado real también estuviera fuera de este rango.

En el estudio PARTNER los resultados globales –y los referentes a todos los riesgos independientes– permiten calcular un valor superior de riesgo que también podría ser posible. Este riesgo superior no representa un riesgo observado realmente.

A medida que se acumula un mayor número de pareja-años de seguimiento sin transmisiones, este riesgo se acercaría más y más a cero. No obstante, incluso si no hubiera transmisiones con un estudio el doble de grande y del doble de duración tiempo, el valor máximo en el intervalo de confianza del riesgo no llegaría a cero.

Como el riesgo real fue cero, esto no significa que el valor máximo de riesgo constituya un riesgo real. Se trata de una nomenclatura utilizada por los investigadores para describir los resultados estadísticos. El valor auténtico puede ser cualquier valor dentro del intervalo.

La cantidad de tiempo de seguimiento permitió calcular diferentes “límites superiores” para diferentes relaciones de riesgo.

A modo de ejemplo, el límite superior del IC95 % en el caso del sexo anal es mucho mayor en este estudio para las parejas heterosexuales en comparación con las parejas homosexuales.

Esto no quiere decir que el riesgo real sea mayor, sino que puede deberse a que se dispuso de mucho menos años de seguimiento para las parejas heterosexuales que tienen sexo anal.

Más del 20% de las parejas heterosexuales declaró mantener relaciones sexuales anales.

¿Cuáles son las implicaciones de estos resultados?

La ausencia de casos de transmisión del VIH debería poner en tela de juicio la suposición común que considera erróneamente que siempre existe un riesgo sólo porque alguien sea seropositivo.

Pero los resultados realmente van más allá. La falta de transmisiones observada supone que deberían ser los científicos los que tienen que demostrar que la transmisión es posible en realidad cuando la carga viral es indetectable.

El estudio PARTNER –al igual que otros estudios– sugiere que es probable que haya un nivel de carga viral por debajo del cual no se produce la transmisión del VIH.

PARTNER sugiere que este nivel podría ser 50 copias/mL, 200 copias/mL o tal vez incluso más alto.

¿Cómo se pueden beneficiar las personas de estos resultados?

Estos resultados entrañan muchos beneficios:

  • Las personas con VIH positivas pueden reducir su ansiedad y preocupación por representar un riesgo para sus parejas cada vez que tienen relaciones sexuales. Esto aún es una preocupación, incluso con el uso de condones.
  • Las  personas sin VIH estarían menos preocupadas por el riesgo. Incluso con el uso de condones, esta situación puede limitar el pleno disfrute de la sexualidad.
  • Menos ansiedad y miedo pueden ayudar a tener una comunicación más estrecha y vivir mejor el sexo. Para muchas personas, una sexualidad buena constituye una parte importante y esencial de la vida.
  • Algunas personas pueden disfrutar de no usar condones de una manera que no era posible cuando estaban preocupadas por el VIH.
  • Las parejas serodiscordantes que deseen tener hijos podrían concebir de manera natural sin la necesidad adicional de la profilaxis preexposición (para la pareja seronegativa).
  • Reducir el miedo sobre la transmisión del VIH podría reducir el estigma y rechazo que sufren las personas con VIH para encontrar o conocer nuevas parejas.
  • Es de esperar que los procesos legales donde se considera el riesgo teórico más que el real de infección por VIH sean cada vez más escasos. Los resultados del estudio podrían dar pie a que algunas personas presenten apelaciones a las sentencias.

El activista norteamericano Sean Strub del proyecto SERO (www.seroproject.com) dijo en respuesta: “Cientos de personas que viven con el VIH en EE UU han sido acusados de delitos penales por el riesgo percibido o potencial de exposición o transmisión del VIH. Algunas están cumpliendo o han cumplido largas condenas de prisión por escupir, arañar o morder y otras por no haber sido capaces de probar que habían revelado su estado serológico al VIH antes de tener contacto sexual (incluso en ausencia de cualquier riesgo de transmisión del virus). La criminalización del VIH ha creado una subclase viral en la ley, cargando contra una comunidad ya privada de derechos, haciendo que una parte desproporcionada de la responsabilidad compartida en la prevención de infecciones de transmisión sexual recaiga en una de las partes y disuadiendo a las personas en situación riesgo de hacerse la prueba del VIH”

¿Qué otros estudios han analizado la transmisión del VIH con baja carga viral?

Otros estudios incluyen:

El estudio Opposites Attract, actualmente en curso en Australia, centrado en parejas gais.

http://oppattract.squarespace.com

El estudio HPTN-052, en parejas heterosexuales, que presentó resultados en 2010.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1105243

El estudio de Rakai en Uganda, que reveló por primera vez la existencia de una conexión clara entre la carga viral y el riesgo de transmisión en parejas heterosexuales en el año 2000.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200003303421303

¿Qué es el estudio PARTNER 2?

El estudio PARTNER 2 es una continuación del estudio PARTNER que sigue en marcha únicamente con hombres homosexuales. El seguimiento de las parejas gais se prolongará hasta 2019.

PARTNER 2 seguirá inscribiendo participantes hasta 2017. Si usted está interesado en formar parte de esta investigación consulte este enlace a la página web del estudio:

http://www.chip.dk/PARTNER-2

¿Dónde puedo conseguir más información?

Puedes encontrar un cuestionario de preguntas y respuestas sobre el estudio PARTNER aquí:

http://www.chip.dk/Studies/PARTNER/Q-and-A

El estudio completo se encuentra de forma gratuita en el sitio web de JAMA.

¿Por qué tardaron tanto en publicar los resultados?

Esto es siempre difícil. Los investigadores del estudio PARTNER estuvieron trabajando duro para conseguir esta publicación tan pronto como fuera posible. Sin embargo, ahora que los resultados se publican en una revista de alto perfil, pueden ser incluidos formalmente en directrices, como información de referencia en las recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés) y para su uso en casos legales.

También es significativo que la publicación JAMA ha permitido el acceso de forma gratuita al artículo completo en su sitio web. Esto refleja la importancia de que los resultados tengan la mayor difusión posible.