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CERO: No se registró ningún caso de transmisión del VIH vinculado a la pareja en el estudio PARTNER, tras 58.000 relaciones sexuales sin usar condón

CERO graphicSimon Collins, VIH i-Base

Los resultados del estudio PARTNER publicados en coincidencia con la conferencia AIDS 2016, que se inaugura en Durban (Sudáfrica) la próxima semana, revelan el impacto del tratamiento antirretroviral en la drástica reducción de la transmisión del VIH, algo que beneficiará a millones de personas en el mundo entero.

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Estos resultados suponen ahora un nuevo reto, el de determinar si la transmisión es apenas un riesgo teórico cuando una persona está tomando una terapia antirretroviral eficaz. Esto pone en tela de juicio la suposición común de que, por definición, siempre existe un cierto nivel de riesgo cuando una pareja tiene VIH.

El estudio PARTNER proporciona unas pruebas sólidas de que una carga viral indetectable podría constituir un umbral por debajo del cual no se produce la transmisión sexual del VIH. La importancia del estudio PARTNER es que incluye tanto a parejas homosexuales como heterosexuales, que mide el riesgo en personas que no estaban usando condones y que estima los riesgos absolutos.

Los estudios realizados con anterioridad habían contado casi exclusivamente con personas heterosexuales que aún declaraban mantener un uso frecuente del condón. El estudio PARTNER ofrece más del triple de tiempo de seguimiento de personas que no utilizaban preservativos que todos los estudios anteriores combinados. Esto incluye 500 pareja-años de seguimiento de personas que mantuvieron relaciones sexuales anales sin condón.

Métodos

Entre septiembre de 2010 y mayo de 2014, el estudio PARTNER realizó la inscripción prospectiva de 1.166 parejas serodiscordantes en 75 centros clínicos de 14 países europeos. Los criterios de elegibilidad incluyeron que la persona seropositiva de la pareja tuviera una carga viral indetectable gracias al tratamiento antirretroviral y que no se usaran preservativos durante las relaciones sexuales.

El seguimiento incluyó controles rutinarios de salud sexual (incluyendo pruebas de VIH del miembro seronegativo de la pareja) y cada participante también completó cuestionarios sobre su historial sexual, a fin de poder analizar el riesgo para diferentes conductas. En el análisis final solo se incluyeron aquellas parejas cuya medida más reciente de la carga viral del miembro seropositivo fue indetectable (definido en el estudio como inferior a 200 copias/mL). El criterio de medición principal fue la tasa de transmisiones de VIH de un miembro a otro de la pareja, para lo cual se realizó un análisis filogenético en los casos en los que el miembro de la pareja sin VIH hubiera adquirido el virus.

Resultados

De las 1.166 parejas inscritas, 1.004 realizaron al menos una visita de seguimiento, y 888 proporcionaron datos equivalentes a 1.238 pareja-años de seguimiento (mediana de 1,3 años [IQR: 0,8 a 2,0]) por pareja. Esto incluyó 548 parejas heterosexuales, 340 parejas de hombres gais. Las razones principales por las que datos no se incluyeron en el análisis de seguimiento fueron: no haber realizado la primera visita de seguimiento (n= 162), la falta de una prueba del VIH (n= 20), el uso de profilaxis pre- o postexposición (n= 9), no haber practicado sexo sin preservativo (n= 15), tener una carga viral superior a 200 copias/mL (n= 55) y la falta de un resultado de la carga viral (n= 17). No hubo diferencias significativas entre las parejas que han contribuido a los datos de seguimiento en comparación con las que no lo hicieron.

A pesar de que 11 personas adquirieron el VIH, ninguna de estas infecciones fueron transmisiones vinculadas filogenéticamente (con la pareja seropositiva del estudio). Esto fue después de al menos 58.000 relaciones sexuales con penetración sin usar preservativo.

Se presentaron los datos demográficos basales (al igual que los resultados) detallados por categorías de estado serológico al VIH, sexo y orientación sexual, observándose algunas diferencias entre los grupos. Esto hace que resumir los resultados sea una labor algo compleja, pero la mediana de edad estuvo entre los 40 y 44 años (siendo el rango intercuartil [IQR] general de 31 a 50 años). Los hombres gais y las mujeres heterosexuales fueron algo más jóvenes que los varones heterosexuales.

Aproximadamente el 80% de los hombres heterosexuales eran blancos, en comparación con el 70% de las mujeres y el 90% de los hombres gais. Se observó un mayor porcentaje de hombres homosexuales con un nivel educativo universitario o superior (aproximadamente un 50% en comparación con el 19% al 35% para las personas heterosexuales). Algunas de estas diferencias fueron significativas (aparte de que hubo un menor número de adultos muy jóvenes participando), lo que refleja la diversidad de las personas que viven con el VIH.

Las personas con VIH habían estado tomando tratamiento durante una media de 10,6 años (IQR: 4,3 a 15,6) en el caso de los hombres heterosexuales, 7,5 años (IQR: 3,3 a 14,2) las mujeres heterosexuales y 4,8 (IQR: 1,9 a 11,4) años los hombres gais. Al inicio del estudio, las parejas declararon haber mantenido relaciones sexuales sin preservativo durante una mediana de 2 años (IQR: 0,5 a 6,3), observándose diferencias entre los grupos.

Por ejemplo, las parejas heterosexuales habían tenido relaciones sexuales sin preservativo durante aproximadamente 3 años (IQR: 0,7 a 11) en comparación con los 1,5 años (IQR: 0,5 a 4 años) para las parejas homosexuales. Aproximadamente el 23% de las parejas eran una relación nueva o reciente (inferior a 6 meses). Los niveles de adherencia a la terapia antirretroviral (según la declaración de la propia persona) fueron igualmente elevados (superiores al 90%) en las personas seropositivas de los tres grupos. También hubo proporciones similares de personas en cada grupo con recuentos de CD4 superiores a 350 células/mm3 (del 85% al 91%).

Teniendo en cuenta los datos de las personas seronegativas participantes, en general, las parejas declararon mantener relaciones sexuales sin preservativo una mediana de 37 veces al año (IQR: 15 a 71). Las parejas gais (mediana: 41; IQR: 17 a 75) informaron haber mantenido sexo sin preservativo al menos 22.000 veces y las parejas heterosexuales (mediana: 35; IQR: 13 a 70) más de 36.000 veces. Estas fueron estimaciones aproximadas según lo que recordaban, pero  las parejas no siempre declararon las mismas cantidades. Algunas parejas declararon haber mantenido relaciones sexuales fuera de la relación principal: 108 parejas gais (33%) y 34 parejas heterosexuales (4%).

Ninguna de las 11 infecciones por VIH incidentes registradas en las personas del estudio inicialmente seronegativas (10 hombres gais y 1 persona heterosexual) estuvo vinculada filogenéticamente a la pareja seropositiva. La mayor parte de las personas (8/11) declararon haber tenido relaciones sexuales sin preservativo con personas fuera de la relación principal. Se realizó la secuenciación del gen pol de todas las muestras (22) y en el 91% (20) se secuenció el gen env. Ninguna de las secuencias coincidió con las de las parejas y estos resultados fueron los mismos tras utilizar varios análisis diferentes. Se pueden encontrar detalles adicionales de estos análisis en el material adicional online [2].

Con cero transmisiones, el límite superior del intervalo de confianza del 95% (IC95%) para el estudio global fue de 0,3 por cada 100 pareja-años de seguimiento. Cada categoría de riesgos específicos (teniendo en cuenta que los cálculos son un factor determinado por los números y capacidad del estudio) tuvieron distintos límites superiores para el intervalo de confianza. Por ejemplo, fue 0,88 en el caso de las relaciones heterosexuales en general, frente al 0,84 en el caso de las relaciones entre hombres en general.

Esto significa que el valor superior del IC95% en el caso del sexo anal receptivo para los hombres gais (2,70 con eyaculación y 1,68 sin eyaculación) se debe interpretarse teniendo en cuenta el tamaño de la muestra: Al haber menos datos de seguimiento, el límite es, por definición, más elevado. Aunque este cálculo se ha desarrollado para definir el rango potencial dentro del cual podría estar el verdadero riesgo, el IC95% no debe interpretarse como una indicación del riesgo que se ha observado en el estudio. Para ilustrar mejor esta dificultad, el mayor riesgo estimado para el sexo anal en hombres gais, con un límite superior del IC95% de 12,71 y 8,14 (con y sin eyaculación, de forma respectiva) se debe al menor número de pareja-años de seguimiento, más que a exista una razón biológica que explique que sea tan superior al otro. No obstante, hay que señalar que más del 20% de las parejas heterosexuales declaró haber mantenido relaciones sexuales anales.

El estudio PARTNER 2, en curso, sigue realizando el seguimiento de las parejas gais y está inscribiendo aún más, con el fin de generar unos datos igualmente concluyentes para las parejas de hombres gais que para las heterosexuales. El seguimiento se prolongará hasta 2019. [2]

También hay que resaltar que durante el estudio, 91 parejas con VIH reportaron otras infecciones de transmisión sexual (16 hombres heterosexuales, 16 mujeres heterosexuales y 59 hombres gais) –un número que concuerda con las ITS declaradas por las parejas seronegativas–  sin que tampoco supusieran un mayor riesgo de transmisión del VIH.

Hay disponibles online dos documentos no técnicos de Preguntas y Respuestas sobre estos resultados en los sitios web de  i-Base y del estudio PARTNER. [3, 4]

Una extensión del estudio PARTNER sigue recogiendo más datos sobre el riesgo para los hombres gais. [5]

Simon Collins es un representante comunitario en el comité directivo del estudio PARTNER.

COMENTARIO

Estos resultados son fáciles de entender: cero transmisiones procedentes de más de 58.000 ocasiones individuales en que las personas mantuvieron relaciones sexuales sin preservativo. También es destacable la complejidad del análisis necesario para demostrar que ninguno de los nuevos diagnósticos del VIH se correspondió a transmisiones vinculadas desde dentro de la pareja.

En conjunto, esto proporciona la estimación más sólida del riesgo real de transmisión del VIH cuando una persona seropositiva tiene una carga viral indetectable. Y este riesgo es prácticamente cero. Si bien ningún estudio puede excluir la posibilidad de que el verdadero riesgo podría estar dentro del límite superior del IC95%, aunque el valor real resultase ser cero (debido a algún factor aún no demostrado) el IC95% nunca puede ser cero, sólo se puede aproximar cada vez más a ese valor. Ni la presencia de infecciones de transmisión sexual ni los repuntes temporales de carga viral (blips) que probablemente pudieron producirse entre una prueba y otra, tuvieron ningún impacto en permitir la transmisión.

Los resultados proporcionan datos para responder a la pregunta de si la transmisión con una carga viral indetectable es realmente posible. Esto debe ayudar a normalizar el VIH y ayudar a reducir el estigma y la discriminación.

Estos resultados también ponen en tela de juicio las leyes sobre la penalización que, en muchos países, incluyendo EE UU, que continúan encarcelando a cientos de personas basándose en unos supuestos factores de riesgo que estos resultados refutan, incluso cuando se utilizan preservativos y la carga viral es indetectable. El Activista Sean Strub, del proyecto SERO (www.seroproject.com), declaró: “Cientos de personas que viven con el VIH en EE UU han sido acusados de delitos penales por el riesgo percibido o potencial de exposición o transmisión del VIH. Algunos están cumpliendo (o lo han hecho ya) largas penas de prisión por escupir, arañar o morder y otros por no ser capaces de probar que habían revelado su estado serológico positivo al antes de tener un contacto sexual (incluso en ausencia de cualquier riesgo de transmisión del VIH). La criminalización del VIH ha creado una subgrupo en la ley debido al estatus viral que añade aún más presión a una comunidad ya privada de derechos, haciendo recaer de forma desproporcionada sobre en una de las partes una responsabilidad que realmente es compartida en cuanto a la prevención de infecciones de transmisión sexual. Además, tiene un efecto disuasorio para que las personas en situación de riesgo se realicen la prueba del VIH”.

Los resultados también tendrán un impacto positivo en la calidad de vida tanto de las personas con VIH como sin VIH que mantengan una relación serodiscordante, independientemente de la opción de utilizar o no preservativos.

El estudio PARTNER 2, en curso, continúa el seguimiento de las parejas de hombres gais y sigue inscribiendo nuevas parejas para lograr generar datos con una potencia estadística para el sexo anal similar a la disponible para el sexo vaginal. Para más detalles sobre las sedes puedes consultar el sitio web de PARTNER2. [3]

Referencias

  1. Rodger AJ et al for the PARTNER study group. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA, 2016;316(2):1-11. DOI: 10.1001/jama.2016.5148. (12 July 2016). Full free access.
    http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2016.5148
  2. PARTNER study, supplementary material. JAMA (16 July 2016).Supplemental Content
  3. i-Base Q&A from the study.
    http://i-base.info/qa-on-the-partner-study
  4. PARTNER study Q&A.
    http://www.chip.dk/Studies/PARTNER/Q-and-A
  5. PARTNER 2 website.
    http://www.chip.dk/PARTNER-2